Dokumentation

Aus Living Lab AAL
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In der professionellen Pflege und Betreuung werden die geplanten und durchgeführten Maßnahmen sowie Beobachtungen personenbezogen festgehalten. Diese Dokumentation muss systematisch, umfassend und möglichst lückenlos sein, damit sie die Versorgung im weitesten Sinne unterstützen kann. Heute wird die Dokumentation zunehmend digital mit Hilfe von Pflegesoftware durchgeführt und sie mündet in eine elektronische Gesundheitsakte. Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe sind bei der Ausübung ihres Berufes auch gesetzlich dazu verpflichtet eine Dokumentation zu führen.

Pflegedokumentation

Für jede zu pflegende Person wird der gesamte Pflegeprozess beginnend mit dem Assessment, über die Diagnose, Ziele, Planung und Maßnahmen bis zur Evaluation fortlaufend und detailliert festgehalten und im Bedarfsfall berichtsmäßig zusammengefasst. Es existieren eine Reihe von Pflegeklassifikationssystemen an denen sich die Dokumentation orientiert:

  • European Nursing Care Pathways (ENP) klassifiziert Pflegediagnosen, Pflegeziele und Pflegemaßnahmen.[1]
  • International Classification of Nursing Practice (ICNP) mit Hilfe der Begriffe der verschiedenen Achsen können sowohl Aussagen zur Pflegediagnosen, -outcome und -pflegemaßnahme durch die Pflegeperson postkombinatorisch entwickelt werden.[2]
  • North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA) klassifiziert Pflegediagnosen[3]

Betreuungsdokumentation

Auch Personenbetreuer haben ihre erbrachten Dienstleistungen ausreichend und regelmäßig zu dokumentieren. Diese Dokumentation ist den Vertragsunterzeichnern sowie den Angehörigen der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe, die die betreute Person pflegen und behandeln, zugänglich zu machen.

Stationäre Dokumentation

In den Pflege- und Betreuungseinrichtungen ist die Pflegedokumentation unerlässlich, um eine nachweisbar angemessene Pflege und Betreuung für die in der Einrichtung lebenden Bewohner*innen sicherzustellen. Sie ermöglicht durch konkrete Vorgaben ein einheitliches Vorgehen aller an der Pflege und Betreuung beteiligten Personen in der Einrichtung und ist somit ein unerlässliches innerbetriebliches Kommunikationsinstrument.

Mobile Dokumentation

Die Dokumentation erfolgt am sogenannten Point-of-Care. Die pflegebedürftigen Menschen können mehrmals wöchentlich bis mehrmals täglich zuhause aufgesucht werden, um ihnen die Pflege und Betreuung in ihrem häuslichen Umfeld zuteil werden zu lassen. Während früher noch Teile dieser Information in Pflegedokumentations-Mappen bei den betreuten Personen zu Hause auflagen, in die anderen Gesundheitsanbieter im Rahmen ihrer Hausbesuche Einsicht hatten und die im Zuge von stationären Aufenthalten mitgegeben wurden, tragen die professionellen Pfleger*innen und Betreuer*innen heute zunehmend mobile Computer mit sich, um ihrer Verpflichtung zur Pflegedokumentation nachzukommen.

Einzelnachweise

  1. Wieteck, P. (Hrsg.) (2013). Praxisleitlinien Pflege, Planen und Dokumentieren auf Basis von Pflegediagnosen der Klassifikation ENP. Kassel: RECOM Verlag.
  2. Hinz, M. (2003). ICNP: Internationale Klassifikation für die Pflegepraxis/International Council of Nurses (ICN). Bern: Huber.
  3. Berger, S., Mosebach, H., & Wieteck, P. (2007). NANDA-I-Pflegediagnosen. Definitionen & Klassifikation, 2008(1).